Obesidade

A obesidade é caracterizada pela acumulação excessiva de gordura corporal com potencial prejuízo à saúde, decorrente de vários fatores, sejam esses genéticos ou ambientais, como padrões dietéticos e de atividade física ou ainda fatores individuais de suscetibilidade biológica, entre muitos outros, que interagem na etiologia da patologia (OMS, 1997).

Mais recentemente, e adotando uma definição mais curta, a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2002) define obesidade como um excesso de gordura corporal acumulada no tecido adiposo, com implicações para a saúde.

Nos adultos considera-se existir obesidade quando a MG (massa gorda) ultrapassa os 20% da massa corporal nos homens, e 30% nas mulheres (Wilmore e Costil, 1994).
No que diz respeito aos jovens, os do sexo masculino são considerados obesos quando a MG ultrapassa os 20% e os do sexo feminino quando a MG atinge os 30% (Dwyer e Blizzard, 1996).

A obesidade é a mais recente epidemia global, com elevadíssimos custos pessoais, sociais e económicos. Provavelmente a etiologia da obesidade é uma das mais complexas. De facto, o seu desenvolvimento possui múltiplas causas e é o resultado de complexas interações entre fatores genéticos, psicológicos, socioeconómicos, culturais e ambientais, o que dificulta a obtenção de padrões específicos de tratamento.

Os peritos concordam que as causas principais deste problema, numa escala mundial, são os estilos de vida sedentários e dietas ricas em gorduras, como consequência de mudanças profundas a nível comportamental na sociedade ao longo dos últimos 20-30 anos.

Causas multifatoriais: biológicas (genéticas), comportamentais, sociais e fatores ambientais (incluindo o stress crónico); desequilíbrios alimentares; densidade calórica da dieta, tamanho das porções; diminuição da atividade física e sedentarismo; perturbações endócrino-metabólicas; fatores socioculturais.

Alguns dos sinais que podem identificar um estado de obesidade são:

• Alteração (aumento) nos números das roupas, principalmente das calças;
• Acúmulo de gordura ao redor da cintura e no pescoço;
• IMC acima do normal (25);
• Sinais de compulsão alimentar;
• Insatisfação com a aparência e sinais de depressão.

O Índice de Massa Corporal (IMC) ou Índice de Quetelet é o método mais prático e usual que permite avaliar a adequação entre o peso e a altura de um indivíduo.
O IMC calcula-se através da seguinte fórmula: Peso/ (Altura x Altura).

Estado Nutricional - IMC

Magreza Peso Normal 18.5 a 24.9
Pré-Obesidade 25.0 a 29.9
Obesidade Grau I 30.0 a 34.9
Obesidade Grau II 35.0 a 39.9
Obesidade Grau III > 40

A obesidade é avaliada através do Índice da Massa Corporal (IMC).O IMC é o peso do corpo em quilogramas, dividido pelo quadrado da sua altura em metros.
Para os adultos, um IMC entre 18,5 e 24,9 é saudável. Um IMC maior que 25 corresponde a excesso de peso, entre 25 e 29,9 corresponde à pré-obesidade e, a partir de 30, o indivíduo é considerado obeso. Atualmente, na Europa regista-se um milhão de mortes anuais devido ao excesso de peso.
Mais recentemente, e adotando uma definição mais curta, a Organização Mundial de Saúde define obesidade como um excesso de gordura corporal acumulada no tecido adiposo, com implicações para a saúde (OMS, 2002).
Como já explicado, pode ser identificado um caso de obesidade através da medição da massa gorda de um indivíduo. Assim, nos adultos considera-se existir obesidade quando a MG ultrapassa os 20% da massa corporal nos homens, e 30% nas mulheres (Wilmore e Costil, 1994). No que diz respeito aos jovens, os do sexo masculino são considerados obesos quando a MG ultrapassa os 20% e os do sexo feminino quando a MG atinge os 30% (Dwyer e Blizzard, 1996).
A massa gorda pode ser determinada por métodos de avaliação da composição corporal, tais como de pregas cutâneas e bioimpedância.
O diagnóstico precoce é importante, de forma a orientar os doentes para a terapêutica adequada.

Os indivíduos obesos correm um risco mais elevado de desenvolvimento de diversas patologias como, por exemplo: a diabetes tipo II (não insulinodependente), doença cardíaca coronária, hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, doenças do aparelho urinário, alguns tipos de cancros (endométrio, ovários, mama, útero, próstata, colorretal, bexiga, pâncreas, fígado e rins), dislipidemias (alterações das gorduras do sangue), doenças osteo-articulares e problemas psicossociais.

Abordagem cognitivo-comportamental/ Modificação do comportamento, em que:

O utente tem que estar motivado a mudar os seus comportamentos e estilos de vida.
Inicialmente deve ser avaliada a motivação para o tratamento, o estudo do passado e estado atual do indivíduo (avaliação do peso, imagem corporal, comportamento alimentar, atividade física e estado de saúde) e uma proposta de tratamento planeado em colaboração com o obeso.

Pode necessitar de acompanhamento psicológico, caso os aspetos psicológicos interfiram na adesão ao tratamento (ex: depressão).
O objetivo do tratamento é ajudar o obeso a identificar os padrões cognitivos, alimentares e de atividade que contribuem para o excesso de peso.

Os elementos principais do tratamento privilegiam:

• Controlo de estímulos
• Aumentar o autocontrolo
• Modificar pensamentos negativos e catastróficos
• Gestão de stress
• Implementar objetivos comportamentais
• Melhorar a imagem corporal
• Perturbações do padrão alimentar e ingestão compulsiva

Modificações da Atividade Física, em que o paciente deverá:

• Aumentar os gastos com atividades de rotina.
• Aumentar a atividade física fora da rotina, sem programação ou com programação.
• Iniciar com 30 min de atividade moderada 3 a 5 vezes por semana e aumentar para 60 min diariamente

Ex: Um simples passeio a pé com duração de pelo menos 30 a 60 minutos realizado diariamente, ou vários dias da semana, é um bom exemplo de atividade física moderada e regular.
A associação do exercício físico no plano alimentar contribui para manter o peso conseguido após a perda de peso.

O exercício físico na manutenção do peso relaciona-se com:

• Aumento do gasto energético do indivíduo
• Benefícios a nível da composição corporal, diminuição da gordura, conservação da massa magra e redução do depósito de gordura abdominal
• Aumento da capacidade para mobilizar e utilizar a gordura, removendo-a do organismo
• Melhor controlo da ingestão alimentar, ajudando a reduzir o apetite
• Estimulação da resposta termogénica, isto é, aumento da taxa metabólica do indivíduo e o efeito térmico dos alimentos
• Modificação da morfologia muscular para padrões mais favoráveis
• Aumento da sensibilidade à insulina
• Melhoria do perfil de gorduras plasmáticas
• Efeito benéfico psicológico (reduz a ansiedade e depressão)

Modificações de hábitos alimentares / Terapêutica nutricional, em que se deverá:

• Iniciar a intervenção com avaliação da ingestão alimentar (história alimentar, diários alimentares)
• Analisar as questões cognitivas (o que pensa) e as questões afetivas (o que sente) relacionadas com a ingestão alimentar, nomeadamente o significado pessoal e social de cada episódio de ingestão.
• A terapêutica nutricional tem como principais objetivos a perda de peso e a sua manutenção a longo prazo. A prescrição do plano alimentar deve ser feita por um nutricionista, assim como o plano alimentar deve ser individualizado, adaptado a hábitos e valores culturais do indivíduo.
• A educação alimentar é fundamental para facilitar a adoção de hábitos saudáveis que se traduzem no bem-estar do indivíduo, para que o doente possa ter uma dieta completa, equilibrada e variada, de modo a suprir as suas necessidades diárias de vitaminas e minerais.
• É importante reduzir a ingestão de alimentos e bebidas com alta densidade energética, o tamanho das porções de alimentos por refeição, eliminar o hábito de petiscar, incentivar a toma do pequeno-almoço e desencorajar o petiscar durante a noite, constituindo uma melhora do comportamento alimentar de forma progressiva.
• O plano alimentar deve ser nutricionalmente equilibrado, com restrição energética (défice de 500 a 1000 kcal/dia ou 15 a 30% da ingestão habitual), permitindo uma perda de peso gradual à custa da mobilização do tecido adiposo.
• O aporte energético mínimo é de 1200 kcal para as mulheres e 1500 kcal para os homens. Já o aporte lipídico deve ser limitado, não ultrapassando 30% do VET, nomeadamente no que respeita a ácidos gordos saturados, colesterol e ácidos gordos trans.
• Os hidratos de carbono devem ser provenientes de cereais e seus derivados, laticínios e hortofrutícolas, e contribuir com pelo menos 50% do VET. A ingestão de açúcares simples deve ser limitada. O aporte proteico é similar às recomendações da população em geral e não deve exceder os 20% do VET.

Fármacos

Os fármacos têm algumas funções favoráveis à perda de peso, tais como:

• Diminuem o consumo de alimentos, reduzindo o apetite
• Diminuem a absorção de alimentos
• Aumentam os gastos energéticos

Esta terapêutica está indicada nos doentes com IMC≥ 30 kg/m2 ou doentes com IMC inferior (IMC ≥ 27 kg/m2), mas que apresentem complicações associadas à obesidade como diabetes, hipertensão, apneia do sono, ou modificação das gorduras plasmáticas.
Deve ser sempre acompanhado de terapêutica nutricional e alterações do estilo de vida.

Cirurgia bariátrica

Cirurgia bariátrica é indicada para os doentes dos 18 aos 60 anos com IMC≥ 40 kg/m2 ou doentes com IMC ≥ 35 kg/m2, mas que apresentem comorbilidades. É o recurso mais raro e faz-se para tratar casos de obesidade mórbida. É necessário a intervenção de equipa interdisciplinar nestes casos.

O estabelecimento dos riscos do tratamento cirúrgico da obesidade deve envolver as complicações operatórias, peri-operatórias (30d) e a longo prazo.
A literatura sobre a taxa de mortalidade operatória em relação às operações de gastroplastia vertical com anel e o by-pass gástrico com Y de Roux (são os dois procedimentos bariátricos mais relatados na literatura) revelam taxas relativamente baixas (entre 1 e 3%).
A morbidade no pós-operatório imediato (infeção de ferida operatória, deiscência, fistulas, estenose de estoma, úlceras marginais, pneumopatias e tromboflebites) situa-se em torno de 10%, sendo que as complicações de maior risco de mortalidade (fistulas e trombose venosa profunda) incidem em 1%.

A obesidade, em última análise, representa fator de risco maior, seja risco para aparecimento de outras doenças, seja risco de morte propriamente dita.
Estudos demonstram que, proporcionalmente ao aumento do peso, também ocorre aumento dos níveis de gordura no sangue (colesterol e triglicerídeos), de glicemia (diabete) e elevação da pressão sanguínea.
Existem diversas doenças que têm frequência muito aumentada nos obesos. Estas doenças (comorbidade) são as principais responsáveis pelo aumento das taxas de mortalidade, da diminuição da expectativa e da qualidade de vida e são o motivo principal da necessidade do controle do peso.
Doenças como diabetes, hipertensão arterial, hiperlipidemia, coronariopatias como angina e enfarte, doenças articulares, apneia do sono, insuficiência respiratória e cardíaca, além de diversas formas de cancro, têm elevada prevalência entre os obesos e o controle dessas doenças envolve necessariamente a perda do excesso de peso.
Em relação à mortalidade associada à obesidade, um estudo com 12 anos de seguimento que envolveu 336.442 homens e 419.060 mulheres, encontrou taxas de mortalidade aumentada em duas vezes para homens e mulheres que estavam 50% acima do peso ideal. A obesidade é um fator de risco para mortalidade e especialmente os jovens obesos tendem a morrer antes daqueles que se enquadram na média do peso ideal.
A conferência de consenso de 1985 do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos delineou uma lista de comorbidades associadas à obesidade que inclui hipertensão, cardiomiopatia hipertrófica, hiperlipidemia, diabetes, colelitíase, apneia do sono, hipo ventilação, artrite degenerativa e desajustes psicossociais.
Acrescentando, duas complicações da obesidade que podem levar a risco de morte são as coronariopatias e o diabetes. Em relação à coronariopatia, o "Estudo da Saúde das Enfermeiras", que foi um grande estudo prospetivo, envolvendo 115.886 mulheres aparentemente sadias, demonstrou que o ganho de peso após os 18 anos em mulheres é importante fator preditivo de risco para doença cardiovascular. Forte associação entre o IMC e doença cardiovascular ocorreu na comparação de mulheres que tinham um IMC entre 25 e 29 e apresentaram risco para Enfarto Agudo do Miocárdio de 1,8 com mulheres com um IMC> 29, as quais apresentaram risco para Enfarto Agudo do Miocárdio de 3,3.
A associação entre a média de peso de grupos populacionais e a prevalência de diabetes tipo II é descrito em diversos artigos. O risco de desenvolver diabetes é aumentado em 2 vezes nos medianamente obesos, 5 vezes nos moderadamente obesos e 10 vezes naqueles com obesidade mórbida. A duração da obesidade também é fator determinante para o aparecimento da diabetes.
As taxas de mortalidade por cancro estão aumentadas em mulheres obesas nos tumores malignos de endométrio (5,4vz), vesícula (3,6vz), colo uterino (2,4vz), ovário (1,6vz) e mama (1,5vz). Em homens obesos, estão aumentados os tumores malignos colorretais (1,7vz) e de próstata (1,3vz). Já em relação aos aspetos psicossociais da obesidade, numerosos relatos dão conta da estigmatização e discriminação a que os obesos são submetidos em todos os locais.

Os médicos e outros profissionais de saúde têm a responsabilidade de reconhecer a obesidade como uma doença, fazer o seu diagnóstico e encaminhar os doentes para o tratamento adequado. O tratamento da obesidade deve ser baseado em objetivos realistas e preconizar sempre as alterações do estilo de vida.

Nestas situações deve ser envolvida uma equipa multidisciplinar, constituída por um:

• Médico de família
• Endocrinologista
• Nutricionista
• Psicólogo
• Técnico de exercício físico

• Médico de família (diagnóstico, causas e encaminhamento para tratamento, tratamento farmacológico, cirurgia bariátrica)
• Endocrinologista (diagnóstico, causas, nomeadamente causas endócrinas e encaminhamento para tratamento)
• Nutricionista (Modificações de Hábitos alimentares / Terapêutica nutricional)
• Psicólogo (Abordagem cognitivo-comportamental/ Modificação do comportamento)
• Técnico de exercício físico (Modificações da Atividade Física)

Sim, uma condição de obesidade agrava e pode despoletar outras condições clínicas. O excesso de peso e obesidade dos adultos europeus são responsáveis por um valor de:

• 80% dos casos de Diabetes Mellitus tipo 2
• 35% da doença cardíaca isquémica
• 55% da doença hipertensiva

Existindo um risco acrescentado de surgimento de diabetes, dislipidemias e hipertensão, pode acontecer que em alguns indivíduos surjam estas três condições. Em conjunto com obesidade androide pode surgir a síndrome metabólico.

Síndrome Metabólico
NCEP: ATP III

1. Obesidade abdominal:
PC> 88 em mulheres e > 102 em homens
2. Triglicéridos superiores a 150 mg/dl
3. HDL inferior a 40 em homens e 50 em mulheres
4. Tensão arterial superior a 130/85 mmHg
5. Glicemia> 110

• Tem uma prevalência superior a 50% após os 65 anos
• Tem uma prevalência na idade adulta superior

Apesar de não haver controvérsia sobre o fato de que o balanço energético negativo causado por redução na ingestão calórica resulte em diminuição da massa corporal, há muita divergência sobre a melhor maneira de reduzir essa ingestão. Antes de discutir essas várias maneiras, deve-se enfatizar alguns pontos importantes:

• O tratamento dietético é mais bem-sucedido quando aliado ao aumento do gasto energético e a um programa de modificação comportamental.
• O sucesso de qualquer dieta depende de um balanço energético negativo.
• Para o sucesso do tratamento dietético, deve-se manter mudanças na alimentação por toda a vida. Dietas muito restritivas, artificiais e rígidas não são sustentáveis. Um planeamento alimentar mais flexível, que objetive educação, geralmente obtém mais sucesso.
• O método, a velocidade de perda de peso, o ajuste fisiológico e a habilidade de manter as mudanças comportamentais de dieta e atividade física é que determinarão o sucesso, a longo prazo, de qualquer programa de emagrecimento.
• Qualquer dieta prescrita para reduzir peso tem de considerar, além da quantidade de calorias, as preferências alimentares do paciente, o aspeto financeiro, o estilo de vida e o requerimento energético para a manutenção da saúde. Deve-se tomar cuidado especial com a ingestão de micronutrientes e a dieta deve condizer com as ingestões dietéticas diárias recomendadas.
• Uma dieta planeada individualmente para criar um défice de 500 a 1.000 kcal deveria ser parte integrante de qualquer programa de perda de peso que objetive a diminuição de 0,5 a 1 kg por semana.
• Dietas de baixas calorias, com 1.000 a 1.200 kcal por dia, reduzem em média 8% do peso corporal, em 3 a 6 meses, com diminuição de gordura abdominal. Estudos de longo prazo mostram perda média de 4% em 3 a 5 anos.
• Dietas de baixíssimas calorias, com 400 a 800 kcal por dia, produzem perda de peso maior em curto prazo, em comparação às dietas de baixas calorias. Entretanto, a longo prazo, no período de um ano, a perda de peso é similar.
• Dietas escassas em gorduras, sem redução do número total de calorias, não levam à perda de peso. Entretanto, reduzir a quantidade de gordura, em uma dieta hipocalórica, é uma maneira prática de diminuir a ingestão calórica e induzir a perda de peso.
• Dietas que contenham 1.400 a 1.500 kcal por dia, independentemente da composição de macronutrientes, levam à perda de peso.
• Contacto frequente entre o médico e o paciente e o tempo despendido com o paciente auxiliam muito a perda e a manutenção do peso perdido.

Estudos:

Relativamente a um estudo, a perda de peso inicial variou de 4 a 28 kg, média de 11 kg, mas apenas 15% de 2.132 pacientes que foram seguidos entre 3 e 14 anos, média de cinco anos, preencheram pelo menos um dos critérios de sucesso, ou seja, manutenção de todo o peso perdido ou, pelo menos, manutenção de 9 a 11 kg a menos que o peso inicial, perda de peso associada à significativa melhora das comorbidades da obesidade. A manutenção da perda de peso foi maior naqueles pacientes com acompanhamento a longo prazo ou quando se combinou dieta com terapia de grupo.

Outra revisão sistemática com mais de 700 estudos randomizados e não randomizados, realizados de 1972 a 1997, sobre os efeitos de diferentes dietas na perda de peso, mostrou resultados muito semelhantes aos da anterior. Um programa de dieta de 15 semanas ocasionou a perda de 11 kg e a manutenção de 6,6 ± 0,5 kg do peso perdido após um ano. Estes e vários outros estudos subsequentes indicam que os pacientes obesos perdem peso quando mantidos com dieta restrita, mas que a sua perda de peso tende a não se manter a longo prazo.

Um grande percentagem de pacientes recupera o peso perdido: 50% dos pacientes recuperam o peso pré-tratamento em 12 meses e a maioria, em 5 anos. Apenas 11% mantêm a perda de 5 kg ou mais. Algumas dietas de emagrecimento são nutricionalmente corretas e consistentes, com bons hábitos alimentares. Outras apresentam-se como dietas milagrosas, que encorajam práticas irracionais, algumas vezes perigosas, e passam a ser feitas pela população, devido à promoção dos media, ou porque celebridades as fazem ou ainda, porque são consideradas novidade. Não há nenhuma evidência científica de longo prazo sobre a efetividade dessas dietas, se não há balanço energético negativo.

Na perceção popular, a velocidade e a quantidade de perda de peso geralmente se confundem com o sucesso da dieta. Deve-se medir esse sucesso pela condição de se atingir e manter perda de peso clinicamente significativa.