Cancro da tiroide

Cancro da tiroide é a mais comum neoplasia endócrina, correspondendo a 1,9% de todos os tumores malignos diagnosticados anualmente nos Estados Unidos (excluindo cancros da pele e carcinomas in situ).
Existem diferentes tipos histológicos de cancros da tiroide:
Tumores malignos primários da tiroide

Tumores malignos das células foliculares

Carcinoma folicular
Carcinoma papilar
Carcinoma pouco diferenciado
Carcinoma indiferenciado (anaplástico)

Tumor maligno de células C

Carcinoma medular

Tumores malignos mistos de células foliculares e C

Miscelania de tumores epiteliais

Carcinoma de células escamosas,
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma produtor de mucina
Neoplasias trabeculares hialinizantes
Neoplasias associadas com polipose familiar adenomatosa
Carcinoma muco epidermoide
Neoplasias do timo
Teratomas malignos

Tumores não epiteliais

Linfomas
Sarcomas

Os tumores papilares têm maior pico de incidência na 4ª década (mais de 40 anos) e são 3 vezes mais frequentes na mulher do que no homem.
Os tumores foliculares são mais comuns também na mulher do que no homem e têm pico de incidência aos 40/50 anos.
Os carcinomas medulares correspondem entre 5 a 10% dos cancros da tiroide e destes, 80% são esporádicos e 20% são familiares.
Cancros anaplásticos da tiroide têm pico de incidência na 7ª década de vida e são mais frequentes na mulher do que no homem.
Os linfomas representam 5% das neoplasias malignas da tiroide, sendo que estes geralmente surgem numa idade compreendida entre os 60-65 anos.

Existem vários fatores que podem ser considerados de risco no que toca ao desenvolvimento do cancro da tiroide.

O cancro da tiroide é mais comum nas mulheres do que nos homens e a sua incidência aumenta com a idade.

Algumas síndromes genéticas (síndrome de Gardner, polipose cólica adenomatosa, doença de Cowden) estão associadas ao aumento de risco do cancro da tiroide. No entanto, a exposição a radiações é o único de risco inequívoco para que surja cancro neste local anatómico.

Neste sentido, sabe-se também que há forte evidência de que doentes com tiroidite de Hashimoto têm maior probabilidade de vir a desenvolver linfoma da tiroide, que é um dos tipos de cancro da tiroide.

Por fim, além destes fatores de risco completamente estabelecidos, há outros que continuam sem comprovação, nomeadamente a deficiência de iodo, o bócio endémico e os nódulos benignos/adenomas.

Os sintomas e sinais que podem ser mais sugestivos de nódulo maligno incluem odinofagia, ou seja deglutição dolorosa, dor na garganta ou sintomas compressivos, paralisia das cordas vocais ou síndrome da veia cava superior.

Na sua maioria, as neoplasias da tiroide são diagnosticadas a partir do estudo de um nódulo tiroideu ou de adenopatia cervical. Este nódulo tiroideu pode ser detetado por palpação ou através de exames imagiológicos.

Em que consiste cada meio de diagnóstico?

Após a realização da história clínica e observação física que inclui a palpação do pescoço, em caso de suspeita, sobretudo da presença de nódulos, o método de estudo de patologia tiroideia passa por realizar uma ecografia.

Ecografia

A ecografia é um exame não invasivo, permite a avaliação morfológica e estrutural da tiroide, isto é:

• Permite saber as dimensões e os contornos da glândula e caracterizar as alterações estruturais, ou seja, a presença de nódulos e o seu número, dimensões, composição, se são sólidos ou líquidos (quistos) e a sua relação com as estruturas vizinhas.
• Através da ecografia, é possível avaliar a presença de adenomegalias (gânglios aumentados de volume).
• Esta pode também ser utilizada para orientar as punções aspirativas.
Habitualmente, a presença de múltiplos nódulos é sugestiva de uma situação benigna, assim como a deteção de nódulos inferiores a 1 cm.

Citologia Aspirativa

Quando houver critérios de suspeição da existência de nódulos, deve então ser pedida citologia aspirativa com agulha fina que permite diagnosticar tumores (benignos e malignos) através da punção da lesão. Esta punção é realizada com uma agulha fina (mais fina que uma agulha de punção endovenosa), realizando-se a aspiração de líquido e/ou células. Estas células, por sua vez, depois de retiradas do organismo, são espalhadas numa lâmina e coradas para que possam ser analisadas ao microscópio.
Esta é uma prática invasiva mas que praticamente não tem contraindicações, o que o torna um exame exequível em doentes com situações clínicas muito debilitantes.
Faz-se em nódulos palpáveis e em nódulos não palpáveis, apenas usando como guia o controlo imagiológico (na maior parte das vezes ecográfico).

Cirurgia

O tratamento primário para os cancros da tiroide é a cirurgia. Para as formas agressivas do cancro folicular e papilar, a abordagem inicial é a remoção de toda a glândula tiroide (tiroidectomia total).
Contudo, tratando-se de cancro papilar intratiroideu de menores dimensões e cancro folicular minimamente invasivo, poderá não ser necessária uma cirurgia tão extensa.

Iodo Radioativo

O iodo radioativo é usado para o tratamento do cancro diferenciado da tiroide agressivo que apresenta invasão local ou à distância (pulmão e osso). Pode também ser usado para complemento da tiroidectomia nas formas menos agressivas do cancro.
Este fenómeno baseia-se na capacidade de captação do iodo. Neste sentido, as células malignas da tiroide captam o iodo 131 e são por ele destruídas.
Em condições normais, as células captam apenas pequenas quantidades de iodo (ou 131I). No entanto, quando a TSH está muito aumentada, as células malignas da tiroide podem captar quantidades significativas de 131I.
Esta dose elevada de 131I, destrói as células malignas da tiroide sem lesar o tecido circundante. Portanto, para efetuar tratamento com 131I, é necessário que previamente a tiroide tenha sido toda ou praticamente toda retirada.
Se após a tiroidectomia total ou quase total, um cintigrama com 131I revela tumor residual no pescoço ou metástases à distância, o doente necessita de intervenção de terapêutica com iodo radioativo para destruir as células malignas que ainda restam após a cirurgia.
Pode também ser usado nos casos de cancro diferenciado menos agressivo. Nestas situações, é usado para destruir pequenos restos tiroideus que se mantêm após a cirurgia. Esta abordagem pode melhorar o prognóstico e tornar mais fácil a deteção de recorrência tumoral pelo doseamento de tiro globulina.
Este tratamento classifica-se como um tratamento seguro e bastante eficaz.

Cerca de 90% dos cancros da tiroide são formas diferenciadas e têm bom prognóstico.
O que fundamentalmente determina o prognóstico é a extensão da doença original, as dimensões do tumor e a idade do doente.
Cerca de 85% dos doentes cujo tumor primário é intratiroideu (confinado à tiroide) têm um excelente prognóstico, em que a taxa de mortalidade aos 25 anos é de 1%.
Pode não ser tão favorável em doentes com idade superior a 50 anos ou um tumor de dimensão superior a 4 cm.
O prognóstico é mais reservado quando o cancro se estende para fora da tiroide, invade a cápsula da glândula e atinge os outros tecidos do pescoço.
Num pequeno número de casos, o cancro pode disseminar-se e metastisar, nomeadamente para o pulmão e osso. Estes tumores à distância podem ser tratados com iodo radioativo.
O cancro folicular parece ter um comportamento mais agressivo que o cancro papilar da tiroide.
Num terço dos doentes, o tumor é minimamente invasivo com um excelente prognóstico. Em 2/3 dos doentes, o cancro folicular é mais invasivo, sendo que, geralmente, o prognóstico é melhor em idades jovens que em indivíduos com mais de 50 anos.

Várias patologias são referência como diagnóstico diferencial com cancro da tiroide, nomeadamente:

• Tiroidites
• Outras massas do pescoço
• Outras causas de linfadenopatia
• O quisto do canal tireoglosso
• Os nódulos tiroideus benignos

O médico de família deve estar atento e fazer colheita seriada e repetida de sintomas que vão aparecendo ao longo da vida dos seus pacientes, deve cumprir protocolos de rastreio precoce de doenças neoplásicas que fazem parte do plano nacional de saúde e estabelecer programas de estudo particularizado para doentes com risco elevado.

As especialidades que abordam tradicionalmente o estudo de patologia tiroideia são:

• Endocrinologia
• Medicina Interna
• Cirurgia

Cada uma destas vertentes tem especificidades de pesquisa e abordagem, mas quer do estudo de distúrbio endócrino e de distúrbio funcional com repercussão em outros órgãos, nomeadamente disfunção cardíaca, ou do estudo de nódulo tiroideu, pode surgir a deteção atempada de neoplasia da tiroide.

O cancro da tiroide pode estar relacionado com fatores de risco que são comuns a outras patologias, nomeadamente a exposição a radiações mas, por si só, não se liga diretamente a outras doenças, com exceção do cancro medular da tiroide que se insere numa doença neoplásica endócrina múltipla, MEN 2. Esta é uma patologia hereditária caracterizada pelo aparecimento de tumores em várias glândulas endócrinas (tiroide, suprarrenais e paratiroides), levando ao desenvolvimento de carcinoma medular da tiroide (CMT), feocromocitoma e hiperparatiroidismo.
O tratamento de neoplasia da tiroide pode levar ao surgimento de hipotiroidismo iatrogénico que deve ser compensado terapeuticamente e pode ainda ter como sequela hipoparatiroidismo que também tem que ser tratado medicamente.

Esta patologia tem maioritariamente um bom prognóstico, no entanto, tem a classificação de doença maligna com interferência na vida do indivíduo com efeitos que podem ser devastadores se não forem acompanhados de uma abordagem multidisciplinar. Esta abordagem multidisciplinar inclui, a maior parte das vezes, a Psiquiatria e/ou a Psicologia com terapêuticas que permitam a aceitação e a adesão à terapêutica, bem como a integração de efeitos adversos das terapêuticas.